Главная >

Заболевание протекает с периодами обострений и ремиссий, которые сменяют друг друга и приводят в конечном итоге к развитию легочно-сердечной недостаточности, амилоидозу внутренних органов, что и является в основном причиной гибели больных. Бледность кожных покровов, анемия, боли в груди, одышка, тахикардия, общая слабость характерны для больного хронической эмпиемой плевры. Больная половина грудной клетки отстает при дыхании, уменьшена в объеме, межреберные промежутки сужены.

Рентгенологическим исследованием подтверждается наличие остаточной превральной полости, уточняются ее размеры и положение.

Консервативное лечение хронических эмпием не приводит к выздоровлению. При таком положении нужно рекомендовать раннее хирургическое лечение. Наиболее перспективной является плеврэктомия, которая позволяет целиком удалить патологический очаг и таким образом избавить больного от интоксикации, развития амилоидоза и устранить легочно-сердечную недостаточность. При невозможности выполнения плеврэкто-мии применяют торакопластику, а при небольших эмпиемах — мышечную тампонаду. Указанными оперативными вмешательствами можно добиться стойкой ликвидации хронической эмпиемы у 95—97% больных.

Основным путем предупреждения развития хронической эмпиемы плевры является своевременное и энергичное лечение острых эмпием.

Эхинококк легкого — паразитарное заболевание, вызываемое личиночной стадией ленточного глиста.

Этиология и патогенез. Взрослые паразиты ленточного глиста обитают в тонком кишечнике собак и других представителей этого семейства. Яйца паразитов выделяются с фекалиями и могут попадать в пищеварительный тракт человека при употреблении в пищу немытых овощей, фруктов, питье загрязненной воды, тесном контакте с собаками, на шерсти которых имеются яйца глист. Из яйца выходит зародыш и проникает через стенку кишечника и по системе воротной вены в печень, где большинство их оседает. Часть зародышей могут проходить через печень и попадать в легкие. Очень редко зародыш проникает через оба барьера в другие органы. Возможно прорастание эхинококкового пузыря в легкое из печени. Из зародыша формируется киста, имеющая две стенки: наружную хитиновую и внутреннюю зародышевую. Вокруг кисты развивается фиброзная оболочка. Сформировавшаяся киста заполнена прозрачной, иногда желтоватой, бедной белком жидкостью, содержащей паразитов. Из зародышевой оболочки могут образовываться дочерние пузыри такого же строения, растущие либо в просвет кисты, либо кнаружи от нее. Возможен прорыв кисты в бронх, плевральную полость, перикард, брюшную полость и развитие эхинококковых кист в ранее здоровых отделах легких или других органов.

Клиника. В зависимости- от размеров кисты эхинококк протекает бессимптомно или вызывает сдавление легкого, поражение бронхов и плевры либо компрессию органов средостения. У значительного числа больных эхинококк легких длительное время протекает бессимптомно и является случайной находкой при рентгенологическом исследовании, производимом по другому поводу. Первыми симптомами заболевания могут быть боли в груди .различной интенсивности, сухой кашель, недомогание, периодическое повышение температуры, крапивница. При значительных размерах эхинококковой кисты в ее зоне может быть укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания. Рентгенологическим исследованием выявляется округлая или овальная гомогенная тень без выраженных изменений в окружающей легочной ткани. Изредка удается наблюдать серповидное просветление над тенью пузыря. Этот симптом, являющийся патогномоничным для эхинококка, свидетельствует о вероятности прорыва пузыря в бронхи. Перед самым прорывом кисты нередки кровохарканья и легочные кровотечения, может появиться уртикарная сыпь на коже, в крови обнаруживается эозинофилия. После прорыва кисты в бронх с кашлем отходит водянистая или окрашенная кровью жидкость, с обрывками оболочек паразита. При рентгенологическом исследовании больных после прорыва кисты в бронх в легком определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости и четко очерченными контурами. При неполном отделении оболочек пузыря на фоне кольцевидного просветления бывает виден второй контур, образуемый хитиновой оболочкой.

Изредка после вскрытия эхинококковой кисты в бронх наступает заживление полости рубцом или может наступить ее эпителизация с превращением в ложную кисту. Однако чаще наступает инфицирование кисты, после которого клиническая и рентгенологическая картины приобретают черты абсцесса легкого. При прорыве эхинококковой кисты в плевральную полость развивается картина спонтанного пневмоторакса, который часто протекает с явлениями выраженной анафилаксии. В дальнейшем часто развивается эмпиема плевры.

Диагностика. При наличии гомогенных затемнений в легких необходимо помнить об эхинококке и провести биологические реакции и цитологическое исследование мокроты. Реакция Каццони бывает положительной у 90% больных, а реакция связывания комплемента почти в 75% случаев. После прорыва пузыря в бронх в мокроте можно обнаружить обрывки хитиновой оболочки и крючья паразита. Важным подспорьем в диагностике эхинококка легких является правильно собранный эпиданамнез и выраженная эозинофилия крови.

Лечение эхинококка легких хирургическое. Если киста не осложнилась нагноением, идеальной операцией является эхи-нококкэктомия. При осложнениях требуется резекция легочной ткани вместе с пузырем. Предпринимая хирургическое лечение, следует помнить о возможности множественной локализации эхинококка, и в первую очередь в печени. Отдаленные результаты оперативного лечения хорошие.

Глава XIV Заболевания перикарда, сердца, аорты, средостения и диафрагмыЗаболевания перикарда

Киста перикарда. В литературе можно встретить различное название этой патологии: плевро-диафрагмальная, мезотели-альная, циломическая кисты и др. Наиболее часто они располагаются в сердечно-диафрагмальном углу справа. По своему строению представляют округлой формы тонкостенное образование, содержащее бесцветную или желтоватую жидкость. Размер такой кисты 5—10 см в диаметре. Иногда полость кисты соединяется с перикардом.

Клиника в большинстве случаев отсутствует. Иногда Возникают тупые боли в области сердца, кашель. Выявляется случайно при рентгенологическом исследовании во время диспансерного наблюдения. При этом отмечается овальной формы тень, недостаточно плотная, сливающаяся с тенью перикарда, контуры ее четкие; иногда пульсирует синхронно с сердцем.

Дифференцировать следует с тератомами, дермойдными кистами, опухолями легкого и аневризмой аорты, диафраг-мальной грыжей. Рентгено-томография в большинстве случаев позволяет исключить эти заболевания.

Лечение — оперативное удаление кисты перикарда. Основывается это лечение на том, что киста может нагноиться или наступить перерождение ее стенки. Результаты операции хорошие.

Опухоли перикарда. Первичные опухоли сердечной сорочки встречаются редко. Описаны липомы, нейрофибромы, саркома, рак.

Вторичные опухоли перикарда наблюдаются чаще. Встречается раковая диссеминация из легких, средостения и других органов. В клинике превалирует симптоматика перикардита (увеличение размеров сердечной тени, приглушение сердечных тонов; при пункции сердечной сорочки можно добыть геморрагический экссудат; отклонение со стороны нормальной электрокардиограммы).

Лечение. Развитие кардиохирургии дает возможность в ряде случаев успешно лечить этих больных.

Перикардит (острый). Причиной его является развитие инфекции в самом перикардите или переход инфекции из соседних органов (плевры, легкого, печени).

Патологоанатомически различают острый перикардит: фи-бринозно сухой, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический и ихорозный.

Клиника острого перикардита складывается из жалоб на общую слабость, одышку, боли в сердце, кашель, одутловатость лица; имеются переполнение шейных вен, увеличение печени и отеки на нижних конечностях. При наличии гнойного содержимого в перикарде отмечаются признаки интоксикации. Границы сердца при наличии жидкости в перикардиальной полости резко расширяются и принимают трапециевидную форму. Тоны сердца глухие. При рентгеноскопии выявляется сглаженность талии сердца; пульсация сердца поверхностная или отсутствует. На электрокардиограмме: снижение вольтажа комплекса QRS, зубец Т отрицателен, смещается интервал RS— Т с проявлением выраженного зубца Q.

Диагноз перикардита основывается на рентгенологической картине и пункции перикарда. Дифференцировать перикардит необходимо от мышечной дилатации сердца, которая наблюдается при пороках и опухолях перикарда.

Лечение. При наличии серозной жидкости в сердечной сорочке показана пункция. После аспирации жидкости из перикарда в полость его вводят антибиотики, при наличии гнойного содержимого необходимо дренировать полость перикарда, использовав для этого экстраперитонеальную диафрагмопери-кардотомию. i

Перикардит сдавливающий. Чаще всего является исходом острого перикардита туберкулезной, ревматической и кокковой этиологии. При сдавливающем перикардите наблюдается облитерация перикардиальной полости, уплотнение и утолщение перикарда и эпикарда и превращение в фиброзную ткань с отложением в них солей кальция. Все это приводит к нарушению работы сердца, повышению венозного давления и застою крови в большом круге.

Клиника. Больные жалуются на чувство тяжести в правом подреберье, слабость, одышку, отмечаются одутловатость лица, расширение вен шеи, отеки на нижних конечностях и увеличение живота за счет асцита. Тоны сердца глухие. Артериальное давление ниже нормальных цифр, а венозное в 2—3 раза выше нормы. При рентгенологическом исследовании у больных перикардитом отмечается уменьшение амплитуды сокращения сердца, в косом и боковом положении больного часто можно наблюдать линию из отложения солей в перикарде. На элект-рокимограмме выявляется ограничение диастолы, на ЭКГ — значительно снижен вольтаж и интервал S — Т, зубец Т отрицателен.

Лечение оперативное. Операция состоит в удалении перикарда и освобождении от сдавленна сердца, устьев полых вен. Эффект от операции наблюдается в 70% случаев.

Повреждение перикарда. В последнее время встречается не так уж редко. Чаще всего оно бывает при одновременном поражении сердца. Изолированное повреждение перикарда встречается в 20%.

Клиника изолированного повреждения перикарда выражена при повреждении крупного сосуда перикарда (a. perica-riaco-phrenica), когда наблюдается скопление крови в перикарде.

Диагностика такого повреждения перикарда сложна, так как трудно исключить ранение сердца из-за наличия скопления крови в полости сердечной сорочки.

Лечение. При наличии крови в полости перикарда показано оперативное лечение для удаления крови, остановки кровотечения, исключения повреждения сердца и дренажа полости перикарда и плевры. После операции показаны аспирация жидкости из плевральной полости, назначение антибиотиков.

Заболевания сердца

(исключая пороки)

Аневризма сердца—ограниченное истончение и выпячивание сердечной стенки. .

Различают: 1) постинфарктные, постмиокардитические и посттравматические; 2) острую и хроническую; 3) диффузную, мешковидную и грибовидную.

В 95% случаев аневризмы сердца имеют постинфарктное происхождение. Чем больше распространение инфаркта, тем больше вероятность образования аневризмы в его пределах, так как омертвевший участок миокарда не в состоянии противостоять внутрисердечному давлению.

Полость аневризмы заполнена тромбом в 50% случаев, что в 20% случаев приводит к эмболиям и к смерти. В 10% наступает разрыв аневризмы в первые 2—3 недели. В 70% случаев у больных смерть наступает от нарастающей сердечной недостаточности. Продолжительность жизни больных 2—5 лет.

Клиника. Острая аневризма сердца имеет такую же клинику, как инфаркт миокарда с затяжным течением (М. Плоц, 1963). Исход острой аневризмы — разрыв, тромбоэмболические осложнения и нарастание сердечной недостаточности, что в большинстве приводит к летальному исходу, в другом случае аневризма переходит в хроническую.

Хроническая аневризма дает боли в области сердца, одышку, сердцебиение, головокружение, общую слабость. Рентгенологически выявляется парадоксальная пульсация перикардиалыюй области, симптом «коромысла», ослабление пульса при усиленной пульсации сердца. В результате у больных появляется недостаточность кровообращения, цианоз, застой в легких, повышение венозного давления, увеличение печени. Тоны сердца у больных глухие, иногда над аневризмой выслушивается систолический шум.

Диагностика основывается на рентгенологическом исследовании. При рентгеноскопии определяется деформация контура дуги левого желудочка, увеличение размеров сердца в поперечнике, наличие парадоксальной пульсации на ограниченном участке контура сердца. Ценными в диагностике являются электрорентгенокимография, ангиокардиография и электрокардиография.

Лечение. Большинство больных с аневризмой сердца подлежат оперативному лечению. Не подлежат оперативному лечению больные с острой аневризмой и больные, находящиеся в состоянии декомпенсации.

Оперативное лечение состоит в иссечении аневризмы, укреплении стенки аневризмы различными тканями и ушивании аневризмы. Хорошие результаты оперативного лечения составляют 57%, что подтверждает целесообразность хирургического лечения.

Опухоли сердца. Встречаются редко и подразделяются они на доброкачественные и злокачественные. Первичные доброкачественные опухоли сердца бывают в виде фибром, фиброан-гиом и миксом. Миксомы составляют половину всех опухолей эндокарда. Располагаются они чаще в предсердиях, обычно в левом. Из доброкачественных опухолей миокарда нередко встречаются фибромы и рабдомиомы.

Первичные злокачественные опухоли сердца встречаются крайне редко. На первом месте из всех стоит саркома, которая развивается из соединительной ткани миокарда или эндокарда. Локализация их чаще бывает в правом предсердии и заполняет его просвет.

Раковая опухоль сердца чаще бывает вторичной или в виде метастаза в сердце или прорастания раковой опухоли из соседних органов.

Клиника и диагностика. Нередко диагноз опухоли сердца выставляется только на вскрытии умершего или на операции по поводу ошибочно выставленного диагноза порока сердца.

При наличии внутриполостной опухоли (чаще миксомы) клиника до некоторой степени схожа с митральным, трикуспи-дальным пороками и перикардитом. При закрытии опухолью венозного отверстия наступает острое нарушение кровообращения, в виде приступов одышки, потери пульса, обморочного состояния. При тяжелых приступах часто больные погибают.

Фонокардиографически можно записать непостоянную мелодию шумов.

Часто опухоли дают эмболии в сосуды большого или малого круга, что зависит от их локализации. На ЭКГ можно выявить признаки перегрузки — гипертрофию правого желудочка, высокий зубец Р, ишемию миокарда, блокаду пучка Гиса.

Рентгенологическая картина довольно разнообразна при опухолях сердца и определенных симптомов не имеет.

Опухоли, расположенные вне полостей сердца, диффузно инфильтрируют миокард или растут в виде узлов (саркома, эндотелиома и др.). В этих случаях наблюдается право- или левожелудочковая недостаточность, экстрасистолия, блокада сердца. При вовлечении в процесс перикарда развивается геморрагический перикардит, иногда со сдавлением сердца, что срочно требует пункции псрикардиальной полости. Л^етастазы опухолей в сердце чаще бывают за счет рака легкого или молочной железы.

Из методов исследования наиболее ценными в диагностике опухолей сердца являются: пневмоперикардиум, пункция перикарда с исследованием пунктата на наличие опухолевидных клеток, рентгеноскопия и рентгенография, ангиокардиография.

Лечение зависит от локализации. Внутриполостные опухоли подлежат оперативному удалению в условиях искусственного кровообращения. Внеполостные злокачественные опухоли сердца лечат рентгено- и радиотерапией.

Повреждение сердца чаще наблюдается в виде ранений. Раны могут быть нанесены огнестрельным и холодным оружием. При наличии раны в области левой передней поверхности грудной клетки всегда необходимо помнить о возможности ранения сердца.

Раны сердца делят на проникающие и непроникающие. Проникающие делят на сквозные и слепые. Ранения могут быть с повреждением венечных сосудов, сосочковых мышц, клапанов и перегородок сердца.

Клиника ранения сердца. Больные отмечают чувство сдав-ления, сжатия и боли в груди. Часто у больных отмечаются явления шокового состояния, кровотечения и тампонады сердца.

Тампонада сердца проявляется резким снижением артериального давления, значительным повышением венозного давления, резким приглушением сердечных тонов и отсутст- ' вием пульсации сердца, а также расширением его границ, что выявляется при рентгенологическом исследовании. На ЭКГ часто определяется картина инфаркта миокарда с изменением желудочкового комплекса в виде отрицательного зубца Т и смещением интервала S — Т во всех отведениях.

Лечение. Больных с ранениями сердца необходимо как можно быстрее доставить в хирургическое отделение, так как смерть от кровотечения и тампонады происходит в первые 2 ч после ранения. Не следует вводить больным морфин, так как он отрицательно действует на дыхание, его можно заменить анальгином, промедолом, омнопоном. С момента поступления больного в хирургическое отделение до начала операции не должно пройти более чем 30 мин. Больного сразу из приемного покоя перевозят в операционную, где ведут борьбу с шоком: дают кислород, переливают кровь, полиглюкин, плазму и другие растворы. При ухудшении состояния больного в связи с тампонадой сердца следует срочно приступить к пункции перикарда и аспирации крови, которую необходимо собрать в сосуд для обратного вливания больному. Операцию нужно начинать без премедикации, под масочным кислородно-закисным наркозом. После ликвидации тампонады сердца, ликвидации источника кровотечения и достаточного насыщения организма больного кислородом можно перейти на интубацию трахеи. Доступ к сердцу осуществляют левосторонним чреспдевраль-ным разрезом в четвертом или в пятом межреберье. Ушивать рану сердца кетгутом нельзя, так как он рано рассасывается, и может наступить вторичное кровотечение или образование аневризмы сердца. На перикард накладывают редкие швы или в нем делают окно для оттока жидкости из сердечной сумки. Дренируют плевральную полость для удаления жидкости, которая скапливается в течение первых 3-— 5 дней после операции. После расправления легкого рану груди послойно ушивают.

Поперечная блокада сердца. В основе заболевания лежат органические изменения в проводящей системе сердца. Это рубцы после перенесенного инфаркта миокарда, миокардио-склероза, ревматизма. Поперечная блокада может возникнуть при хирургическом вмешательстве на перегородках сердца. Она является следствием препятствия для прохождения импульса от синусового узла к желудочкам сердца. В результате желудочки сердца сокращаются благодаря собственному автоматизму, и блокада принимает стойкий характер. Эффект от медикаментозной терапии отсутствует.

Клиника и диагностика. Боли в сердце, чувство пульсации в голове, конечностях, систолическое артериальное давление высокое (компенсаторная гипертензия). При аускультации сердца выслушивается пушечный тон, сердце сокращается в ритме 20—40 ударов в мин. Систолический шум на верхушке. Хроническая гипоксия и перегрузка миокарда приводят к истощению желудочкового автоматизма, что проявляется синдромом Морганьи — Эдемса — Стокса.

Указанный синдром развивается без предвестников. Для него характерны внезапная потеря сознания, исчезновение пульса, бледность кожных покровов, постепенное расширение зрачков, синюшность кожных покровов и появление судорог, непроизвольных криков, мочеиспускания, рвоты.

Различают полную, неполную и перемежающуюся формы атриовентрикулярной блокады. Распознаются они на ЭКГ. Если в норме после зубца Р через определенный интервал следует комплекс QRS, то при неполной блокаде желудочки сокращаются на каждое 2—3-е предсердное сокращение. При полной блокаде предсердные сокращения и желудочковые следуют независимо, могут совпадать друг с другом
:Поиск средств, опыт и осмысление оздоровления.

Гигиена.

ЯЗВЫ.

Пневмонии.

Глава 27. Качество жизни при саркоидозе.

Глава 29. Экспертиза степени тяжести причинения вреда здоровью.

Плевриты.

Главная >


0.0145